Stručnjaci pretpostavljaju da gotovo nema osobe koja barem jednom u životu nije osjetila bol koja počinje u lumbalnom dijelu kralježnice i potom se širi u nogu, a također je moguće da se bol i li parastezije (trnci) jave prvo u ekstremitetu (primarna lumboishialgija). Ovo stanje je poznato pod nazivom lumboishialgija i posebno je česta u razvijenim zemljama zbog način života u kojemu mnogo sjedimo i stojimo, a ne vježbamo dovoljno leđne mišiće. Evolucijskim razvojem je čovjek prešao u uspravan položaj tijela u kojemu je opterećenje na kralježnicu znatno povećano budući da nam kralježnica predstavlja oslonac cijelog tijela.

Anatomija kralježnice

Kralježnica je koštani oklop koji ima dvije osnovne uloge: služi kao osnova cijelog koštanog sustava i štiti kralježničnu moždinu od oštećenja. Kralježnična moždina je živčano tkivo smješteno u sredini kralježnice koje nam omogućuje niz funkcija prijeko potrebnih za život (kao što su mišićni pokreti, osjeti…) i iznimno je osjetljivo na oštećenja. Kralježnica je građena od niza kralježaka čija je funkcija omogućavanje pokretljivosti tijela. Između kralježaka su intervertebralni diskovi koji omogućuju prianjanje jednog kralješka na drugi bez oštećenja. Također je ključno znati da kralježnična moždina spinalnim živcima povezana s periferijom tijela.
Spinalni živci su živci koji prolaze između dva susjedna kralješka i samim time su podložni oštećenjima ako dođe do pritiska koštanog tkiva na živac. Bol ili trnce koji su najčešći simptomi uklještenja živca možemo osjećati duž cijelog područja inervacije tog istog živca. Uzroci nastanka lumboishialgije mogu biti različiti, a svi imaju kao zajedničku posljedicu priklještenje spinalnog živca u lumbalnom području. Lumbalno područje je posebno često područje uklještenja živca budući da su kralješci u tom dijelu slabo pokretni i da se uzglobljuju sa sakralnom (križnom) kosti koja je također slabo pokretna. Stručnjaci pretpostavljaju da gotovo nema osobe koja barem jednom u životu nije osjetila bol koja počinje u lumbalnom dijelu kralježnice i potom se širi u nogu. Ova bol je poznata pod nazivom lumboishialgija i posebno je česta u razvijenim zemljama zbog način života u kojemu mnogo sjedimo i stojimo, a ne vježbamo dovoljno leđne mišiće.

Uzroci

  • Tjelesno naprezanje – težak rad, nepravilni pokreti, dugotrajno sjedenje ili stajanje u anatomski lošem položaju.
  • Urođene anomalije kralježnice – kao što su kifoza, lordoza ili skolioza su često praćeni s uklještenjima živaca u slabinskom i križnom predjelu kralježnice.
  • Reumatske bolesti: artritis, giht.
  • Upale:
  • Bol kao posljedica neke druge primarne bolesti: poremećaji kuka ili koljena uzrokuju iskrivljen položaj tijela pri hodanju što posljedično uzrokuje preveliki pritisak na živce.
  • Osteoporoza, manjak kalcija, rahitis.
  • Ozljede, vrlo često sportske.

Simptomi

Bol je glavni simptom i ujedno i glavni razlog posjete liječniku. Kod opisivanja boli jako bitno je napomenuti i neke detalje vezano za sam osjet boli:

  • Lokalizacija – može li se precizno odrediti mjesto boli ili se boli širi na šire anatomsko područje.
  • Zahvaćanje drugih dijelova tijela – širi li se bol iz kralježnice u noge (jednu ili obje), širi li se bol iz područja zdjelice ili utrobnih organa u leđa.
  • Početak – nagli ili postepeni, osjeća li se tupa bol cijelo vrijeme ili samo kod određenih pokreta, može li se prisjetiti trenutka kada je bol nastala (bitno u slučaju ozljede).
  • Popratni simptomi – primjerice trnci u nogama, smanjeni opseg pokreta, opća tjelesna slabost, slabost drugih mišića leđa i bol u ostalim dijelovima leđa.

Rizični faktori

  • Osobe koje imaju tjelesno neaktivan, sjedilački način života su podložne degeneraciji i slabljenju leđnih mišića. Leđni mišići služe kao podrška kralježnici, stoga njihovo slabljenje znači veće opterećenje za kralježnicu.
  • Ortopedski problemi također mogu uzrokovati bol u kralježnici: ljudi koji imaju ravna stopala ili žene koje često nose visoke potpetice često osjećaju bol u donjem dijelu leđa. Bol također možemo osjećati u području donjih leđa i nogu, ali ta bol ne mora biti uzrokovana problemima s kralježnicom.
  • Naime, bol koju osjećamo radi problema s unutarnjim organima često ne možemo precizno locirati. Ta vrsta boli se često obilježava kao prenesena bol, a uzrok boli može biti bubreg ili primjerice urogenitalni sustav (posebice kod žena za vrijeme menstruacije).
  • Također je bitno napomenuti da određene vrste tumora imaju za obilježje sposobnost metastaziranja u koštano tkivo, stoga oštećenje kralježnice u određenim slučajevima može biti uzrokovano i tumorom.
  • Rekonstrukcijske operacije dojki (najčešće uvjetovano rakom dojke) se izvode tako da se autotransplatira mišić s područja lopatice čime se mijenja ravnoteža mišića na leđima što može uzrokovati probleme sa lumboishialgijom.

Ciljevi terapije

Tretirati uzrok problema, tj. oštećenje diska i iritaciju korijena n. ishiadicus-a. Smanjenje pritiska unutar kralježnice i saniranje oštećenog diska između dva kralješka, kao i samih kralježaka, a posljedično smanjenje i/ili potpuno uklanjanje simptoma lumboishialgije (išijasa).

  • Plantarni fascitis klinički se predstavlja kao bolna peta. Javlja se kod preopterećenja plantarne fascije sa kidanjem vlakana na hvatištu. Klinički često nalazimo pronirano, udubljeno stopalo ili valgus položaj stopala. Pacijent se žali na bolnost medijalnog (srednjeg) nastavka petne kvrge, naročito nakon prvih jutarnjih koraka. Testom dorzifleksije palca vrlo često se izaziva bol.
  • Joggersko stopalo predstavlja bolnost u području medijalnog svoda stopala. Obično se javlja kod promjene sportske obuće ili pri početku korištenja ortoza. Uzrok je pritisak plantarisa medijalisa na kritičnom mjestu. Liječenje je konzervativno uklanjanjem uzroka.
  • Prijelom zamora u kostima stopala po učestalosti je na drugom mjestu iza prijeloma tibije i fibule. Najčešće ga nalazimo kod atletičara i košarkaša. Klinički test podizanja na prste ili odskoka je pozitivan.. Liječenje podrazumjeva imobilizaciju od 6 do 8 tjedana uz RTG kontrolu.
  • Metatarzalgija je karakterizirana specifičnom kliničkom slikom. Pacijent opisuje bol u prednjem dijelu stopala nalik ubodu stakla nakon čega mora odmah stati. Pokušaji da se smetnje riješe promjenom obuće su vrlo često neuspjeli.
  • Sezamoiditis se predstavlja kao bolnost u području plantarne strane korijena palca. Posljedica je preopterećenje dviju sezamskih kostiju unutar tetive kratkog fleksora palca. Etiološki se radi o frakturi, stresnoj frakturi ili hondromalaciji – artrozi sezamoidnih kostiju. Javlja se najčešće u trkaća i košarkaša zbog jakog preopterećenja prilikom dorzifleksije palca.

Paraliza mišića lica (nervus facialis) ugrožava čovekovu komunikaciju i uzrok je složenih psihosocijalnih posledica. Vrlo složen, ali ne tako čest terapijski problem. Prave rezultate u oporavku ovakovog stanja je kombinovano lečenje i timski pristup. Jedan od oblika lečenja je fizikalno – primena kineziterapije i fizikalnih agenasa.

Nervus facialis (VII) je mešoviti moždani živac sa znatno razivjenim motornim delom za mimičnu muskulaturu lica, platismu, stilohioidni mišić, zadnji trbuh digastričnog mišića i mišić uzengije. Početak motornog dela facijalnog živca odgovara motornom jedru istog živca (nucelus originis n.facialis) i nalazi se u Varoliusovom mostu, neposredno ispod jedra n. abducensa (nucleus originis n.abducentis).

U zadnjoj lobanjskoj jami n.facialis, od svog početka do unutrašnjeg ušnog otvora nalazi se u podarahnidalnom prostoru, ide po jugularnoj kvrzi potiljačne, a onda po zadnjoj strani piramidne slepoočne kosti, pokriven srednjim krakom malog mozga. U temporalnoj kosti, na putu kroz unutrašnji otvor, praćen je unutrašnjom ušnom arterijom. U prvom horizontalnom delu puta kroz koštani, intrapetrozni kanal, motorni i senzitivni deo facijalnog živca odvojeni prolaze između puža (cochleae) i trema (vestibulum) unutrašnjeg uha. U drugom horizontalnom delu puta kroz ovaj kanal, senzitivni i motorni deo ovog živca spojeni su u jedno telo koje prolazi horizontalno od napred prema nazad kroz unutrašnji zid bubne duplje. U trećem uspravnom delu puta kroz slepoočnu kost prolazi u blizini spoljne površine mastoidnog nastavka. U parotidnom delu stablo facijalisa ulazi u parotidnu ložu, prolazeći lateralno od karotidne arterije stablo facijalisa se račva na dva kratka završna stabla, od koji polaze mnogobrojne završne grane za potkožne mišiće lica i vrata.

Prema mestu oštećenja periferne lezije dele se na: a) radikularne lezije koje nastaju kao posledica oštećenja živca u pontocerebralnom uglu b) intratemporalne koje se javljaju kao posledica otitisa, frakture temporalne kosti, tumora c) ekstratemporalne lezije koje nastaju kao posledica oštećenja živca u njegovom vanlobanjskom delu.

Najčešći uzroci perifeernih lezija facijalisa mogu biti: tumori, infekcije, poremećaji krvotoka, povrede, poremećaji metabolizma.

Klinička slika

Najupadljiviji znak je asimetrija lica kao rezultat oduzetosti polovine mimičnih mišića lica. Bolesnik ne može da nabere čelo sa strane lediranog živca, obrva je spuštena, zbrisana nazolabijalna brazda, pad komisure usana na oduzetoj strani. Pri pokušaju zatvaranja očnih kapaka dolazi do kretanja bulbusa oculi na gore i u polje – Bell-ov fenomen. Čest je poremećaj lučenja i derivacije suza – epifora, fenomen da usled opuštenosti donjeg kapka zbog paralize m.orbicularis oculi suze ne stižu do lakrimalnog kanala već se cede niz lice. Pored toga, bolesnik ima poremećaj osećanja ukusa, kao i gubitak kornelarnog refleksa.

Tok i prognoza

Kod polovine bolesnika oporavak se javlja posle 20 dana od oboljevanja, dok je za izlečenje potrebno 4 – 6 nedelja. Bolesnici sa nepotpunim oporavkom imaju znake poboljšanja usporeno, a stabilizacija se postiže nakon 9 meseci. Deca imaju bolji oporavak. Oštećenje ukusa pogoršava prognozu.

Utvrđivanje funkcionalnog oštećenja vrši se uz pomoć elektrodijagnostike (klasična elektrodijagnostika, hronaksimetrija, kriva intenzitet/vreme, elektromiografija, elektroneurografija), procene snage mišića putem manuelonog mišićnog testa, ispitivanjem facijanog izraza i subjektivnih smetnji, procene elastičnosti mekih tkiva lica i registrtovanje patoloških sinkinezija.

Fizikalno lečenje

Pored medikamentozne terapije, eventualne hiruške intervencije u lečenju periferne oduzetosti živca lica značajno mesto ima fizikalno lečenje.

Najčešći oblici primene fizikalne terapije:

  • Lokalna termoterapija (sollux, parafinska maska, aplikacija hladnog obloga, leda,..)
  • Elektroforeza lekova
  • Elektrostimulacija
  • Kineziterapija

Bolovi u ramenom zglobu ili njegovoj bližoj okolici vrlo su česti. Kada se oni pojave, a naročito kada to učine naglo i burno, običavamo učiniti temeljnu dijagnostiku, koja počinje sa RTG snimanjem. Ukoliko se na tim snimkama vidi kalcifikat u tetivnim pripojima ramena, tada se obično on i okrivi za sve bolove. No je li on uistinu uvijek krivac? Kalcificifikat u ramenu je dijagnoza koja se postavlja nekom od dijagnostičkih pretraga poput RTG-a, ultrazvuka, MR-a ili CT-a, te je više prikaz nečega što postoji, nego uzroka problema. Tako on može biti tek usputna činjenica koja ne uzrokuje nikakve simptome, ili pak može biti direktan uzrok bolova i ograničenja kretnji u zglobu.

Brojke govore da kalcifikat u tetivnim pripojima ramena postoji u cca 20% bezbolnih ramena i u oko 7% bolnih. Sve to ukazuje na činjenicu da sam kalcifikat ne mora biti uzrok bolova u mnogim slučajevima. U žena ga nalazimo nešto češće no u muškaraca, a najčešće pogađa upravo kućanice. Uobičajena veličina kalcifikata je između jedan i dva centimetra u promjeru, a valja i napomenuti da uzrok njegova stvaranja do danas nije poznat. Dakle, samo postojanje kalcifikata nije uvijek i nužno problem. No kada on to postane, moguća su tri njegova pojavna oblika. Prvi je kronična i relativno slaba bolnost, vrlo slična tzv. sindromu rotatorne manšete, koja se pojavljuje pri pokretanju ruke, u mirovanju ili nakon spavanja, naročito sa rukom ispod glave. Drugi je ograničenje kretnji ramena koje može izazvati sam kalcifikat, blokirajući pokret podizanja gornjeg ekstremiteta iznad glave. I treći, najneugodniji oblik je akutna i izrazito jaka bol, kao odgovor na upalnu fazu u samoj tetivi i okolini kalcifikata. Sama bol može se proširiti u nadlakticu ili prema vratu, obično se pogoršava podizanjem ruke od tijela, a može biti praćena slabošću mišića ramena, zvukovima pri pokretanju ili ukočenošću samog zgloba. Valja napomenuti i da nije pronađena direktna veza između veličine kalcifikata i jačine simptoma. Dakle, osim samog dokaza da kalcifikat postoji, potrebno je i utvrditi da li on doista uzrokuje postojeće bolove u ramenu. To je uloga specijaliste ortopeda, te tek nakon njegove potvrde dijagnoze valja prionuti liječenju, koje uopćeno govoreći može biti konzervativno i operativno.

Unutar konzervativnog liječenja razlikujemo akutnu fazu izrazitih bolova u kojem osim ledenih obloga i mirovanja preporučamo i analgetike, a nove tehnologije koje se koriste u fizioterapijskim procesima, kao što je HIRO HILT laser dopuštaju tretman čak i u ovoj fazi. Kasnije, u subakutnoj ili kroničnoj fazi koristi se cijela baterija fizioterapijkih postupaka, od elektroterapije, ultrazvuka, lasera, magneta, te vježbi, a sve sa ciljem daljnjeg smanjenja bolova i povratka pune pokretljivosti ramena. U novije vrijeme sve se više upotrebljava i terapija udarnim valom (ESWT), koja pokazuje svoje prednosti u smislu direktnog utjecaj na sam kalcifikat i njegovu resorpciju (nestajanje). Operativna terapija ima za cilj direktno ulanjanje kalcifikata i to u onih slučajeva u kojima konzervativno liječenje nije polučilo zadovoljavajuće rezultate. Ona može biti izvedena klasičnim rezom ili u novije vrijeme

sve češće artroskopskom metodom. Statistika uspješnosti tih zahvata varira od studije do studije, ali se generalno smatra da je postotak pacijenata bez bolova nekoliko mjeseci nakon operacije iznad 70%. Možda je značajno napomenuti da se kalcifikat ponovno pojavljuje i poslije operacija njegova uklanjanja u 16-18% slučajeva. Sve u svemu, većina bolnih stanja ramena uzrokovanih kalcifikatima potpuno se sanira kroz terapiju ili spontano unutar nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci od prve njihove pojave. Čak se i većina kalcifikata spontano resorbira unutar dužeg vremenskog perioda. Stoga u liječenju simptomatologije uzrokovane kalcificirajućim tendinitisom valja prije svega imati neizmjerno mnogo strpljenja.